21 juni 2018

|

Ouderen

|

Door de redactie

Beter Samen in Noord is gericht op integrale zorg en welzijn voor alle burgers in Amsterdam-Noord. Met speciale aandacht voor ouderen met verhoogde kwetsbaarheid en burgers met armoede- en/of multi-problematiek. Dat gebeurt vanuit de zogeheten Triple Aim-insteek: komen tot een gezondere populatie, met goede ervaren kwaliteit van zorg, zo doelmatig mogelijk georganiseerd. Over alle schotten en domeinen heen.

Een forse opgave voor dit stadsdeel, met zo’n 95.000 inwoners, waar veel mensen leven onder de armoedegrens, kampen met een veelheid aan psychische en sociale problemen en er veel kwetsbare ouderen zijn. Hoe zeer deze laatste groep een beroep doet op de zorg, blijkt uit feit dat liefst 60% van alle opgenomen patiënten in het BovenIJ ziekenhuis 70+ is. Ruim een kwart daarvan heeft na acute opname blijvend functieverlies en bij 15% is binnen drie maanden sprake van tenminste één ongeplande heropname. 

Pro-actief ouderen in kaart brengen

Kan dat anders? “Wat je wil, is dat wonen, welzijn en gezondheid integraal worden opgepakt”, zegt Susanne Smorenburg, programmamanager Integrale zorg BovenIJ ziekenhuis. “Daarbij moet je de ouderen die kwetsbaar zijn wegens gezondheids-, sociale en/of andere problemen in beeld hebben. Dat kan door pro-actief vanuit de huisartsenpraktijk de ouderen in kaart te brengen en voor degenen die hoog kwetsbaar zijn een integraal zorgplan op te stellen. Dat kan de poh-ouderenzorg of de wijkverpleging doen, die kijkt naar het geheel: is er voldoende mantelzorg, een sociaal vangnet, is de oudere eenzaam, zijn er financiële problemen, hoe is de woonsituatie, enz. enz. Maar ook: wat zijn de wensen van de ouderen ten aanzien van de zorg in de laatste levensfase? Op het moment dat de oudere wordt opgenomen, kan dat integrale behandelplan met de oudere mee naar het ziekenhuis, zodat daar de situatie bekend is en er niet van voren af aan moet worden gestart. In sommige situaties kun je met een dergelijke proactieve aanpak ziekenhuisopnames voorkomen.”

Integrale zorg over muren heen

Met nadruk vervolgt ze: “Het gaat niet alleen om het genezen van die longontsteking, of de gebroken heup: het totaalbeeld is van belang. De zorg stopt niet bij de ziekenhuisdeur, het gaat om continuïteit van zorg, gericht op het zo optimaal mogelijk functioneren van die oudere.”

Om dat te bereiken heeft het ziekenhuis een groot aantal transmurale afspraken met onder andere de geriatrische revalidatie en verpleeghuizen. Daarnaast is de  ziekenhuiszorg zelf zoveel mogelijk gericht op behoud of herstel van functioneren van ouderen. Susanne licht dit toe: “Bij opname vindt bij ouderen een screening plaats op kwetsbaarheid, het geriatrieteam wordt betrokken en er is een beweegprogramma voor ouderen in het ziekenhuis. Ook richten we ons op  tijdige voorbereiding op ontslag. Vanaf opname denken we al na over het vervolgtraject na ziekenhuisopname.  Als een oudere naar huis gaat, komt een  getrainde wijkverpleegkundige of poh-ouderen in het ziekenhuis  voor een warme overdracht en vindt binnen 48 uur bezoek thuis plaats, om te zien of er eventueel extra ondersteuning nodig is. Ook hier wordt naar de totale context gekeken, bijvoorbeeld of er wel eten in huis is, er voldoende mantelzorg is, de medicatieveiligheid, de woonsituatie, maar ook hoe het financieel gaat.”

Zorg in gezamenlijkheid

“Bij ziekenhuisopname moet dus al worden nagedacht over wat de patiënt nodig heeft na ontslag. Dat vergt een andere manier van handelen, ook van de medisch specialisten en van de verpleegkundigen.” Ze geeft ruiterlijk toe dat het vooruit plannen niet altijd makkelijk is. “We zijn er nog niet, maar we zijn wel die weg ingeslagen. Om het doel te bereiken is die pro-actieve eerstelijnszorg voor ouderen en samenwerking met huisartsen zo van belang. Te vaak horen we in het ziekenhuis: ‘eigenlijk ging het thuis niet meer’, maar dan was dat bij de huisarts niet bekend. Als deze mensen goed in beeld zijn bij de huisarts/poh of wijkverpleging, kan dat ziekenhuisopnames voorkomen. Het gaat er om dat we de zorg in gezamenlijkheid goed regelen, met in de volle breedte afspraken daarover. Niet elk het eigen stukje en dan loslaten.” Vol overtuiging: “Dat is dus die integrale aanpak, maar dat vereist tegelijk een andere inrichting van zorg en welzijn.” 

Zorg zoals je die voor je moeder wilt

Oudere centraal

Om dit te bereiken, is de medewerking van de professionals in Amsterdam-Noord onmisbaar. Susanne doet daarom de volgende dringende oproep: “Werk ook mee aan het programma Beter Samen in Noord en stel daarbij de inhoud voorop. Denk niet meer in eerste lijn, tweede lijn, thuiszorg of welzijn, het moet een vloeiend continuüm zijn. Zet gezamenlijk de oudere centraal, en behandel daarbij die persoon alsof het je eigen vader of moeder is.” 

Aanbod Elaa

Elaa biedt ondersteuning om de verbinding tussen Beter Samen in Noord en huisartsen beter vorm te geven en bij de opzet van pro-actieve ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Meer weten over dit aanbod, bel of mail met onze adviseur Mathilde Dijk.