Praktijkondersteuner-Ouderen in alle Amsterdamse huisartsenpraktijken

 

In het hele land, dus ook in Amsterdam neemt de vergrijzing sterk toe. Dat betekent dat integrale ouderenzorg essentieel is voor de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de ouderen. Er is al veel ontwikkeld op het gebied van ouderenzorg en het is van belang om verder te gaan. Alle Amsterdamse huisartsenorganisaties (voorlopig de Alliantie genoemd) zetten zich daar gezamenlijk voor in. Met als ambitie dat over drie jaar 75% van de Amsterdamse huisartsenpraktijken werkt volgens het programma integrale ouderenzorg, gebaseerd op de principes van Beter Oud. Onderdeel van dat programma is de inzet van de praktijkondersteuner-ouderen, de POH-Ouderen. 

Zilveren Kruis ondersteunt deze ambitie en heeft een driejarige financiering toegezegd voor inzet van POH-Ouderen in alle Amsterdamse huisartsenpraktijken. Dit bedrag komt vanuit de substitutiegelden, bedoeld om de toestroom naar het ziekenhuis af te remmen. Als de eerste lijn de kwetsbare ouderen in Amsterdam goed in beeld heeft, kan dat een deel van de opnames voorkomen, is de achterliggende gedachte. Ook kan de kwetsbare/complexe patiënt bij ontslag beter worden opgevangen in de thuissituatie. 

Aan de eerste lijn dus om dat waar te maken. De Alliantie heeft allereerst aan Elaa gevraagd om te inventariseren waaraan huisartsen behoefte hebben in ondersteuning bij hun zorg voor kwetsbare ouderen. Elaa heeft een enquête uitgezet en inventariseert momenteel de uitkomsten. Tevens is door de Alliantie de ‘propositie POH-Ouderen binnen integrale ouderenzorg Amsterdam’ opgesteld met daarin o.a. de taken, resultaatgebieden en de inrichting van de functie van een POH-Ouderen. Dat er aan de financiering enkele voorwaarden zijn verbonden, zal niemand verbazen, maar er is zeker voldoende ruimte voor een eigen invulling. 

De meerjarige financiering is een prachtig resultaat, waar alle betrokken partijen trots op kunnen zijn. Dat is alleen gelukt dankzij de projecten op het gebied ouderenzorg in Amsterdam in de afgelopen jaren. Daarmee is aangetoond dat met een goede integrale eerstelijnszorg inderdaad de juiste zorg wordt geboden, dicht bij huis, ook –en misschien wel juist- voor kwetsbare ouderen.

 

 
Bernard Prins, huisarts medisch centrum Gelderlandplein 

“Pak die kans!”

 

Bernard Prins werkt al vele jaren met een POH-Ouderen. “Dat is een gouden greep”, stelt hij. “Voor mij als huisarts betekent dit echt een ondersteuning, waar ik veel aan heb. POH’s-Ouderen brengen de kwetsbare ouderen van de praktijk in kaart, mensen voelen zich minder eenzaam en er vinden minder onvoorziene calamiteiten plaats, juist omdat de POH’s-Ouderen de kwetsbare mensen op leeftijd goed in beeld hebben. Daarbij hebben ze veel contacten met de zorgverleners in de wijk, zoals ergotherapie en fysiotherapie, de contacten met de wijkverpleging verlopen beter, ze kennen de sociale kaart. Ze organiseren het multidisciplinair overleg (MDO), schuiven aan bij wijktafels en iedereen weet hen te vinden.” 

Aanvullend
Bernard omschrijft de inzet van de POH-Ouderen als ‘aanvullend’. “Het is niet zo dat ik de kwetsbare ouderen uit mijn praktijk niet meer zie. Een maal per week heb ik overleg en dan nemen we de patiënten door, zo weet ik heel goed wat er speelt. De POH’s-Ouderen werken zeer autonoom en nemen veel regeltaken over. Als huisarts kun je dat nu eenmaal niet alleen. De complexiteit van de ouderenzorg neemt toe, zeker wat betreft ouderen die zorg weigeren, ouderen met gedragsproblemen en kwetsbare ouderen die in een sociaal isolement verkeren.”

Om een mogelijk misverstand te voorkomen, benadrukt hij: “POH-Ouderen zijn beslist geen vervanging van de wijkzorg. Ze hebben goede contacten met de thuiszorg, maatschappelijk werk en gemeente, maar als het complex is, dragen we patiënten over. En dat gebeurt dus wel met een warme overdracht.”

Advies aan huisartsen
Zijn advies aan huisarts-collega’s: “Het is aan de Amsterdamse huisartsen om te bewijzen dat deze manier van werken zinvol is. Deel met een aantal collega’s in de wijk een POH-Ouderen, waarbij het een voordeel is als er in hetzelfde HIS wordt gewerkt. En vooral: overleg met de POH-Ouderen. Zo houd je als huisarts zelf ook contact met de ouderen, omdat je weet wat er speelt. Laat de POH-Ouderen de MDO’s organiseren, kijk wanneer inzet van een specialist ouderengeneeskunde nodig is, kortom: werk als team. Maar vooral en allereerst: pak die kans, die er nu ligt!” 

 

 
Els Tibosch, huisarts Amsterdam centrum / kaderarts ouderenzorg en
Fleur van der Oord, coördinator ouderenzorg ROHA

“De plannen zijn goed, het geld is er, nu aan de slag!”

 

“Een prachtige uitkomst”, noemt Els Tibosch de financiering voor een POH-Ouderen voor alle Amsterdamse huisartsenpraktijken. “Ik denk dat veel huisartsen dit toejuichen. We staan allemaal voor dezelfde problemen: kwetsbare ouderen waarmee het onverwacht slecht gaat en waarvoor je een bed moet regelen. Dat betekent veel leuren, je krijgt als eerste antwoord bijna standaard ‘nee’ en dat is frustrerend. Die problematiek hebben we afgelopen jaren zien toenemen. Het is in feite een maatschappelijk probleem, maar de huisartsen krijgen dat op hun bordje.” Verbolgen: “Het is natuurlijk ook absurd dat ze vanaf 2014 de verzorgingshuizen hebben gesloten, in 2015 de AWBZ hebben afgeschaft, terwijl tegelijk de aanwas van kwetsbare ouderen sterk toeneemt.”

Nadruk op functionaliteit
Els Tibosch vervolgt: “Bij ouderen gaat het meer om eenzaamheid, functionaliteit, zo lang mogelijk zelfstandig kunnen zijn. De somatische kant is van minder belang dan bij andere groepen. Daarom is het fijn dat inzet van een geestelijk verzorger thuis sinds kort wordt vergoed. De komst van een POH-Ouderen in een huisartsenpraktijk is eveneens een goede ontwikkeling. Zij kan de groep goed in kaart brengen, inclusief de bijbehorende contactpersonen, en ze heeft ook de contacten in het sociaal domein.”

Stroomversnelling
“De ouderenzorg bevindt zich echt in een stroomversnelling”, constateert ook Fleur van der Oord. Zelf werkt ze twee dagen als coördinator ouderenzorg en twee dagen als POH-Ouderenzorg. “Het feit dat er nu financiering is voor een POH-Ouderenzorg is echt de onderlegger om deze zorg goed te organiseren.”

Dat gaat niet beslist vanzelf. “Het is mooi dat de Alliantie dat oppakt, dus alle Amsterdamse huisartsenorganisaties gezamenlijk. Want ouderenzorg is een groot thema, er zijn zoveel vraagstukken hoe we die zorg goed in de markt moeten zetten. Dan is het fantastisch dat alle neuzen dezelfde kant opstaan.” 

“Er ligt nog veel werk in het verschiet, zoals het goed regelen van de randvoorwaarden om de zorg rond ouderen goed te organiseren. Samenwerkingspartners zullen elkaar moeten gaan vinden in de wijk”, zegt Fleur van der Oud nuchter. “Daarbij is het belangrijk dat huisartsen zelf kunnen aangeven waar bij hen de behoefte ligt, zodat je begeleiding op maat kunt bieden. Want elke wijk en elke populatie is weer anders.” Enthousiast: “Het is heel mooi dat we als Alliantie kunnen samenwerken om de ouderenzorg verder vorm te geven. De plannen zijn goed, het geld is er, nu kan elke praktijk aan de slag met het geven van een vorm van ouderenzorg.” 

 

 
Sabina Mak, programmamanager Ben Sajet Centrum en
Agnes Cornelis, lid Raad van Ouderen

“Borduur voort op opgedane ervaringen”

 

“Met de pilot ‘Beter Oud in Amsterdam’ is ervaring opgedaan met gestructureerde, integrale ouderenzorg”, begint Sabina Mak. “Vier proeftuinen zijn daarbij aan de slag gegaan met het implementeren van die zorg in hun dagelijkse praktijk. Bij de uitvoering bleek de POH steeds een belangrijke trekker. Het is dan ook geweldig dat het niet de zoveelste pilot is die ophoudt aan het eind van de rit, maar dat er echt een vervolg aan wordt gegeven en deze zorg niet ‘afgebroken’ hoeft te worden. Andere praktijken kunnen gebruik maken van de ervaringen en de ‘lessons learned’ uit de proeftuinen.” Ze wijst op de handreiking voor huisartsenpraktijken: ‘Betere zorg voor thuiswonende Amsterdamse ouderen’. “Daarin staan de praktijkervaringen en de resultaten uit het onderzoek, opgesteld samen met huisartsen, POH’s en ouderen. Omdat de handreiking up to date wordt gehouden, is het een prima tool voor de opzet van integrale ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. 

Preventie
Uit de pilot komt het belang naar voren om de kwetsbare ouderen in een huisartsenpraktijk in beeld te krijgen. “Daarbij is het sociale domein ook belangrijk bij de zorg voor ouderen”, benadrukt Sabina. “Er moet een sterke verbinding zijn tussen zorg en welzijn.” Peinzend: “Hoe breng je ouderen bij dat ze zich moeten voorbereiden op hun toekomst en hun eigen gezondheid? Het zou goed zijn als daar een aanbod op komt, dus meer nog vanuit preventie, maar ook vanuit advance care planning. (ACP)”

Ouderenvertegenwoordiging
In de pilot was er een grote rol voor ouderenvertegenwoordiging. “Het is uniek dat ouderen bij het lerend netwerk zijn betrokken”, aldus Agnes Cornelis, lid van de landelijke Raad van Ouderen. “Het past in het streven dat ouderen meer eigen verantwoordelijkheid moeten nemen en zich beter moeten voorbereiden op hun toekomst. Daarom ben ik blij met de Handreiking en met de poster die eveneens tijdens deze pilot is ontwikkeld: adviezen van ouderen voor de huisarts. Deze geeft duidelijk aan wat ouderen belangrijk vinden.”

Volgens Agnes Cornelis ontbreekt ouderenvertegenwoordiging in het wijkgericht werken. “Daar heeft een kaalslag plaatsgevonden, terwijl investering in de wijk van groot belang is. Haar dringend advies: “Verleid vitale ouderen een bijdrage te leveren aan hun eigen wijk. Organiseer daarom op wijkniveau advisering en participatie van (jongere) ouderen, in samenspraak met welzijn en het gemeentelijk traject Sociale Basis”.

 

 

Miranda van Rooyen, POH-Ouderen Medisch Centrum Gelderlandplein

"Praktijkondersteuner-ouderen kijkt achter de voordeur"

 

Mijn functie is heel veelzijdig, nooit saai. Ik werk heel zelfstandig en kom bij ouderen achter de voordeur. Daarbij neem ik mijn medische bagage mee, maar kijk ook naar de psychische en sociale kant. Wat wil iemand nog, wat heeft hij daarbij nodig, is interventie wenselijk? Omdat er veel verandert in de ouderenzorg, moeten we steeds scherp blijven. Dat vind ik echt een uitdaging.

Aan het woord is een enthousiaste Miranda van Rooyen. Ze werkt 22 uur als POH-Ouderen. Zes jaar geleden is ze gestart en heeft geen dag spijt. “Dit vak is echt op mijn lijf geschreven.”

Vertrouwen winnen
“De huisartsen in het Medisch Centrum doen actief aan case finding”, geeft ze aan. “Omdat ze de mensen al lang kennen, hebben ze een goed ontwikkeld ‘niet-pluis’-gevoel. De meeste ouderen willen mij thuis ontvangen, het gebeurt zelden dat iemand dat afhoudt. Tijdens het eerste gesprek inventariseer ik hoe het gaat. Is er hulp nodig, is er een sociaal netwerk, wie zijn de contactpersonen, hoe staat het met het geheugen? Met de oudere bekijk ik de medicatie. Maar ook: waar loopt u tegenaan, is het goed dat ik met u meedenk? Het gaat altijd om vertrouwen winnen. Vervolgens kom ik zeker eens per drie maanden langs.”

Collegiaal overleg
“Wekelijks bespreken mijn collega POH-Ouderen en ik met de huisarts de aandachtspunten, met de korte- en langetermijndoelen. Daarnaast organiseren we maandelijks een MDO, o.a. met de wijkverpleging, casemanager dementie en specialist ouderenzorg. Dat biedt echt meerwaarde.”

“Amsterdam-Buitenveldert kent een zeer vergrijsde bevolking, dus het is belangrijk daarin te investeren. Helaas voorkom je ook met deze werkwijze niet altijd ziekenhuisopnames, maar je kunt mensen wel zo lang mogelijk stabiel houden.” Miranda vermeldt: “Met de ziekenhuizen kijken we hoe we de informatiedeling via de transmurale zorgbrug op een hoger niveau kunnen krijgen.” Ze is blij met de werkwijze van Welzijn op Recept. “Hun inzet is echt van waarde in het verminderen van het sociaal isolement van kwetsbare ouderen. We hebben een goede samenwerking en krijgen altijd een terugkoppeling. Daarnaast hebben we eens per zes weken een uitwisseling met formele en informele partijen in het wijkteam.” Glimlachend besluit ze: “Kortom: je moet als POH-Ouderen wel van uitdaging houden, dat is de kracht.”

 

 

Projectleider Mathilde Dijk

“De wil om te komen tot integrale ouderenzorg is er”

 

Mathilde Dijk, werkzaam als senior-adviseur bij Elaa, is door de Alliantie gevraagd als projectleider om de implementatie van het zorgprogramma ouderen te ondersteunen en daarbij ook de inzet van POH-Ouderen in de Amsterdamse huisartsenpraktijken. “Daarbij vormen de vele zaken die reeds ontwikkeld zijn in de pilot Beter Oud in Amsterdam de bouwstenen. Daar is aangetoond wat goede ouderenzorg is. We ontwikkelen door en passen aan op vraag vanuit de dagelijkse praktijk in Amsterdam. Bijvoorbeeld door meer aandacht te geven aan de aansluiting op het sociale domein en kwetsbare ouderen met een lage SES en/of aan laaggeletterdheid. Monter: “Nu kunnen we aan de slag. Het fundament is gelegd en de financiering is toegezegd.”

Eigen inventarisatie
Om te weten voor hoeveel uur een POH-Ouderen in een praktijk kan worden ingezet, is het eerst van belang te weten hoeveel kwetsbare ouderen onderdeel uitmaken van de patiëntenpopulatie. In de propositie staat een (zij het enigszins globale) berekening.”

“Een eerste inventarisering van de uitkomsten van de enquête laat zien dat er veel huisartsen geïnteresseerd zijn in de mogelijkheid om een POH-Ouderen aan te stellen. Natuurlijk: er moet nog veel worden uitgekristalliseerd. Maar de wil en inzet om te komen tot goede, integrale ouderenzorg in Amsterdam is duidelijk aanwezig.” Glimlachend: “Een beter startpunt kan ik me niet wensen.”

Meer informatie
We kunnen ons voorstellen dat u geïnteresseerd bent, maar nog veel vragen hebt. Elaa houdt u via nieuwsbrieven op de hoogte van de voortgang en op de site van Elaa staat reeds veel achtergrondinformatie. De website wordt up to date gehouden met stedelijke ontwikkelingen op gebied van zorg en welzijn. Doe er uw voordeel mee. Daarnaast kunt u met vragen of opmerkingen uiteraard terecht bij uw eigen zorggroep of gezondheidscentrum of u kunt mailen naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.