- Beter Oud in Amsterdam
- Door de redactie
Kwetsbare ouderen en ziekenhuisopnames vormen helaas niet altijd een goede combinatie. Goede begeleiding in de overgang van huis naar ziekenhuis en omgekeerd is van belang.
Transferverpleegkundigen van het BovenIJ ziekenhuis André Hermans en Reneé Vernes weten daar alles van. “Voortvloeiend uit het programma Beter Samen in Noord is het project Transmurale Zorgbrug gestart”, vertelt André Hermans. “Dit om de zorg thuis en in het ziekenhuis op elkaar te laten aansluiten. Dat vereist goede informatie over en weer. Voor het ziekenhuis is het van belang te weten hoe het in de thuissituatie gaat en of er gescreend is op kwetsbaarheid. Als een patiënt met verhoogde kwetsbaarheid naar huis gaat, is een goede overgang van belang om achteruitgang in het dagelijks functioneren of heropname te voorkomen."
Drie pijlers
Het Transmurale Zorgbrug-model bestond reeds en is op onderdelen aangepast op Beter Samen in Noord. Het bestaat uit drie pijlers:
- Integrale herstelgerichte geriatrische zorg in het ziekenhuis voor ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid. Met aandacht voor bewegen, goed eten, sociale contacten en geriatrische problemen. Daarbij wordt geprobeerd om zo veel mogelijk informatie van de thuissituatie (huisarts, thuiszorg) op te halen en mee te nemen in de benodigde ziekenhuiszorg.
- Een warme overdracht is wenselijk: een wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner-ouderen die in het ziekenhuis langskomt om met de patiënt en de verpleegkundige van het ziekenhuis de overdracht en benodigde nazorg te bespreken.
- Een aantal huisbezoeken door de wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner-ouderen voor ondersteuning bij de oudere thuis in het herstelproces in de eerste periode. Het eerste huisbezoek vindt binnen 48 uur na ziekenhuisopname plaats. Het gaat om de bredere ondersteuning bij het herstel en welzijn van de oudere. Vanzelfsprekend worden familie en mantelzorgers betrokken. De wijkverpleegkundige houdt de huisarts op de hoogte en overlegt zo nodig met de medisch specialist.
Screening in het ziekenhuis
“In het ziekenhuis worden alle 70-plussers gescreend op kwetsbaarheid”, geeft Reneé Vernes aan. “Daarbij wordt gekeken naar zaken als mobiliteit, zelfstandigheid en de sociale omgeving. Als ze op kwetsbaarheid scoren, dan komt de geriater of internist ouderengeneeskunde er bij, die ons advies geeft over de mogelijkheden omtrent de nazorg, bijvoorbeeld revalidatie. Dat is belangrijk rondom ontslag.”
Indicatiestelling
“Lang niet altijd kunnen kwetsbare ouderen na een ziekenhuisopname naar huis”, stelt André Hermans vast. “Het zoeken naar een geschikt verblijf is dan een langdurig proces. Het gaat om mensen die medisch zijn uitbehandeld en op een wachtlijst komen voor een permanent verblijf. Waar wij als transferverpleegkundigen tegenaan lopen, is dat de situatie thuis vaak niet goed in kaart is gebracht. De kwetsbaarheid is onderschat of niet gesignaleerd. Wanneer de huisarts, praktijkondersteuner, casemanager of de thuiszorgorganisatie dat goed in beeld heeft, kan er eerder een indicatie worden aangevraagd. Als de thuissituatie de aanvraag indient, kan een plaatsing sneller worden vervolgd. Vaak vragen wij ons af wat de oorzaak is waarom er niet eerder aan de bel getrokken is vanuit verschillende invalshoeken, zoals door een huisarts, familie enz. Of hoe komt het dat de signalen omtrent de kwetsbaarheid niet eerder aan het licht zijn gekomen?"
Korte lijnen
Dat kan anders. “Zelf heb ik lang in de wijkverpleging gewerkt en had korte lijntjes met de praktijkondersteuners en casemanagers dementie”, vertelt Reneé Vernes. “We hadden tweewekelijks overleg, waardoor de kwetsbare ouderen snel in beeld waren. Dit leidt ook tot een betere onderbouwing voor een indicatieaanvraag.”
André: “Het transferbureau komt pas in beeld als iemand na ontslag nazorg nodig heeft. Hoe meer informatie wij hebben, des te beter kunnen we de kwetsbare patiënt van dienst zijn.” Hij roept daarom vooral praktijkondersteuners op te melden of er kwetsbaarheid is gesignaleerd, of iemand al in zorg is geweest en de indicatiemogelijkheden reeds in kaart zijn gebracht. "Dan kunnen wij daarop aansluiten.”
Medicatieverificatie
Uiteraard is de informatie vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn eveneens van belang. “In het ziekenhuis is er een extra check met de patiënt en de eerste contactpersoon over medicatie-aanpassing. De apotheker neemt de medicatielijst door en benoemt de veranderingen. Deze worden doorgestuurd naar de apotheek van de patiënt en in de ontslagbrief naar de huisartsenpraktijk.” Samen zijn ze het erover eens: “Het is goed dat er veel aandacht wordt besteed aan de best mogelijke overgang voor kwetsbare ouderen.”
André Hermans |
Reneé Vernes |
Transferverpleegkundigen BovenIJ ziekenhuis