Zorgpad opname en ontslag van kwetsbare ouderen Flevoziekenhuis

Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen, met een naadloze overgang van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd. Dit stond bovenaan het verlanglijstje van de Almeerse huisartsen bij potentiele projecten van de Regiotafel Almere. Een multidisciplinaire werkgroep van regionale partners uit zowel de eerste als tweedelijn is hiermee aan de slag gegaan. Dat heeft geleid tot het ‘Zorgpad opname en ontslag van kwetsbare ouderen Flevoziekenhuis.’

“De wens van de huisartsen kwam in 2016 naar voren bij een inventarisatie van de Regiotafel Almere”, licht Stefan Wigger toe, senior adviseur bij Elaa.  “De vraag komt dus echt van de huisartsen zelf”, benadrukt Marja Slettenhaar, huisarts en kaderarts ouderengeneeskunde. “Zij zagen dat de zorg voor kwetsbare ouderen bij opname in het ziekenhuis en ontslag naar huis of verpleeghuis niet gestroomlijnd verliep.” Voor Inge Beers, adviseur bij Zorggroep Almere kwam dit niet als een verrassing. “We zien dat het vooral met mensen die niet zelf de regie hebben, bij thuiskomst vaak mis gaat. Met als gevolg dat er veel heropnames plaatsvinden.”

Zaken afstemmen

Elaa werd gevraagd een multidisciplinaire werkgroep samen te stellen, waardoor verschillende kennis en kunde bijeen werden gebracht. “Een voordeel voor het project was dat Zorggroep Almere al werkte met een zorgprogramma kwetsbare ouderen”, vermeldt Marja. “De huisartsen hebben hun 75-plussers in beeld. Prettige bijkomstigheid was dat het Flevoziekenhuis de 70-plussers ook screende op kwetsbaarheid. Dat sloot dus goed bij elkaar aan. Dat is het mooie van samenwerking: je vindt elkaar en kunt zaken goed afstemmen." 

Haalbaarheid

Inge vult haar aan. “Jaren geleden hebben we met het AMC de pilot ‘Transmurale Zorgbrug’ uitgevoerd. Deze methodiek was gericht op zorg na ontslag uit het ziekenhuis. Dit vereiste echter een grote tijdsinvestering van de wijkverpleegkundigen waardoor de uitvoering nauwelijks haalbaar was. Daarom hebben we bij dit zorgpad nadrukkelijk gekeken naar de haalbaarheid, waarbij we dankbaar gebruik hebben gemaakt van de ervaringen uit de Transmurale Zorgbrug, maar met minder huisbezoeken en beperkt tot de kwetsbare ouderen.”

Thuiszorgorganisaties

Een goede verbinding tussen huisartsenpraktijk, wijkverpleging, apotheek en het ziekenhuis staat centraal bij het zorgpad. “Uiteraard konden we niet in overleg met alle 72 thuiszorgorganisaties die in Almere werkzaam zijn. De vijf preferente thuiszorgorganisaties die  Zilveren Kruis heeft gecontracteerd zijn betrokken bij de ontwikkeling van het zorgpad en ze hebben zich daaraan gecommitteerd. Ook voor hen was de haalbaarheid natuurlijk van groot belang.”

Binnen 48 uur na ontslag huisbezoek

Marja en Inge zijn enthousiast over het zorgpad. Ze geven zeer beknopt de kern van het zorgplan weer. “Bij opname van 75-plussers krijgt het ziekenhuis alle relevante gegevens vanuit de huisartsenpraktijk of van de specialist ouderengeneeskunde, waaronder de mate van kwetsbaarheid, medicatielijst, namen contactpersoon, casemanager en thuiszorgorganisatie van deze patiënt, en het zorgleefplan. Tijdens opname worden patiënten ouder dan 70 in het ziekenhuis binnen 24 uur gescreend op kwetsbaarheid. Voordat de patiënt met ontslag gaat, regelt de transferverpleegkundige de wijkverpleging, huishoudelijke zorg, hulpmiddelen etc. De behandelend specialist schrijft het ontslag-medicatierecept en bespreekt dit met de patiënt. De apothekersassistent van het Servicepunt van het Flevoziekenhuis voert een medicatieverificatie-ontslaggesprek. Is de patiënt tijdens de opname kwetsbaar geworden, dan wordt dit doorgegeven aan de huisarts. Maximaal 48 uur na ontslag bezoekt een wijkverpleegkundige de kwetsbare patiënt thuis en checkt alle aandachtspunten. Na 14 dagen vindt een tweede huisbezoek plaats en na 8 tot 12 weken is er telefonisch contact.” Uiteraard staat alles uitgebreid in het zorgpad, inclusief het screeningsformulier en de routing bij opname. 

Aan de slag 

Stefan Wigger: “De werkgroep heeft een communicatie- en implementatieplan gemaakt. In het najaar vindt de officiële aftrap plaats. Per stadsdeel worden apothekers, wijkverpleegkundigen, huisartsen, coördinerende doktersassistenten en persoonlijke begeleiders uitgenodigd voor een informatiebijeenkomst. Naast de implementatie in de stadsdelen, moet ook iedere afdeling van het Flevoziekenhuis weten wat er van hen wordt verwacht. Daarvoor is inmiddels ook een plan voor opgesteld. Ook wordt gedacht aan het organiseren van een (mini)symposium half mei 2019 voor specialisten, huisartsen, praktijkondersteuners, (wijk)verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten".

"Als het zorgpad eenmaal goed is geïmplementeerd, wordt het logisch onderdeel van de reguliere werkzaamheden”, is de overtuiging van Marja. “Tot die tijd schenken we er regelmatig aandacht aan. Onze taak is vooral analyseren, motiveren, scholen en ondersteuning bieden bij vragen.”

Monitoren

“We gaan het werken met het zorgpad ook monitoren”, besluit Inge. “Je moet weten of het nut heeft, maar ook kijken of de overdracht goed plaatsvindt. Wat zijn mogelijke knelpunten? Aan de hand daarvan kunnen we ook bijsturen, indien nodig.”

 

 

 

Meer weten? Bel of mail met