Hoe komt integrale samenwerking van de huisarts, verpleging/verzorging, wonen en maatschappelijk werk tot stand? En hoe kun je deze werkwijze duurzaam bekostigen? Om daar antwoord op te geven, startte eind 2016 het project ‘Integrale gestructureerde eerstelijns ouderenzorg in Amsterdam’, oftewel ‘Beter Oud in Amsterdam’.

Samen met Ben Sajet Centrum en SIGRA begeleiden wij dit project, dat wordt gefinancierd door ZonMw en de Regiotafel. Het project loopt tot eind 2017, maar het werk is dan nog niet klaar. De betrokken partijen blijven met elkaar samenwerken en ervaringen uitwisselen. Ook rollen we het nieuw ontwikkelde model voor integrale, gestructureerde eerstelijns ouderzorg uit naar andere delen van de stad.

Een groot aantal organisaties slaat bij dit project de handen ineen, zie hier de projectstructuur. 

De aanpak

Uitvoering vindt plaats bij huisartsenpraktijken en thuiszorgorganisaties in vier Amsterdamse wijken waar veel ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid wonen:

• Nieuw-West: SAG-gezondheidscentrum de Vaart
• Noord: SAG-gezondheidscentrum Banne Buiksloot
• Zuidoost: GAZO-gezondheidscentrum Reigersbos
• Buitenveldert: CHAGZ-medisch centrum Gelderlandplein

Binnen vier pilots gaan huisartsen, POH en wijkverpleegkundigen aan de slag met een eigen plan van aanpak voor integrale zorg in de wijk. Onderling stemmen ze af, wie wat doet bij de zorg aan ouderen in de wijk. De professionals zorgen voor onderlinge werkafspraken, een multidisciplinair overleg (MDO), aansluiting methet Sociaal Domein (welzijn) en werkafspraken met de specialist ouderenzorg (SO) en apothekers.

We nemen hierbij de inzichten mee die zijn opgedaan bij eerdere studies en ervaringen vanuit NPO-projecten. Gaandeweg wordt duidelijk wat er nodig is om integrale gestructureerde ouderenzorg verder vorm te geven, zodat het in de praktijk optimaal werkt. De werkgroep ‘bekostiging’ onderzoekt tegelijkertijd hoe deze samenwerking rond ouderen in de wijk gefinancierd kan worden. De pilots leveren materiaal en een handreiking op voor uitrol in de stad.

Focus

De patiënt met zijn mogelijkheden dient centraal te staan en niet de ziekte. Persoonsgerichte zorg is de ideale aanpak en medisch verantwoord. Kernelementen van persoonsgerichte zorg zijn: zelfmanagement en samen beslissen. Van de patiënt wordt een actieve rol verwacht, terwijl de zorgverlener steeds meer als coach fungeert (bron: kennisplein chronische zorg).

Zie de Kennisbank voor meer informatie en alle downloads